新冠肺炎疫情中的ECMO:不是药,是“向死神买时间”

编辑时间:2020-02-11 22:00:14 作者:廉颇老矣

2月7日 ,湖北省十堰市太和医院决定紧急采购一台ECMO设备。太和医院后勤服务中心主任陈滋华在接受媒体采访时表示,这是一个多方支援的产品 ,“主机在福建,水箱在上海 。”

为了把设备运到十堰,院方辗转上海、武汉两地,历经火车、汽车、直升机接力运输,10日傍晚  ,设备终于抵达 。

加上这台新机,太和医院已有两台ECMO机器,它们将被用于救治新冠肺炎重症患者。

在武汉、上海等地,医护人员早有通过ECMO技术救治新冠肺炎患者的先例。山东、浙江等地援鄂医疗队,出发时也纷纷带上了这种“救命神器”。

2月4日 ,国家卫健委、国家中医药管理局在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》中进一步强调,对于严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,应考虑俯卧位通气,甚至体外膜氧合(ECMO)。

53岁的黄冈人胡大志(化名)就体验过ECMO。在此次新冠肺炎疫情中 ,他是湖北省首例运用ECMO(体外膜肺氧合)技术救治的确诊患者。

据胡大志回忆 ,自己是在2019年12月底发现问题的,最初以为只是感冒。在家中拖了6天后 ,他于2020年1月2日到黄冈市中心医院检查,CT显示右肺有部分阴影。

按照肺炎治疗了3天后 ,胡大志的病情未有好转。他被转到了省城的武汉大学中南医院,后确诊为新冠肺炎。他记得医生说过,他的左右肺当时已经烧成了白肺,“要是再晚来一两天 ,肺功能就完全损坏了。”

1月7日,胡大志陷入昏迷 ,并被转入ICU,医生对其实施气管插管等措施后,病情未见好转。他隐约听到医生们讨论是否可以应用ECMO技术,“要不试验一下 ?死马当活马医 。”

胡大志在武汉大学中南医院接受治疗。受访者供图

对此 ,武汉大学中南医院急救中心副主任夏剑曾对媒体表示 ,新冠肺炎患者中病情严重的,肺部正常工作会受到影响,ECMO技术相当于在人体外安放了一个“人工心肺”。

据胡大志的儿子介绍,经过评估,1月8日下午,武汉大学中南医院对胡大志实施了ECMO技术 ,“机器大概上了三四天”。1月12日 ,CT检查显示其肺部功能基本恢复 ,血压、尿检等各项指标均恢复正常值,体温在36摄氏度左右。“当时医生说这是一个奇迹 ,我是重症监护病房里恢复得最快的一个 。”胡大志说。

在了解了胡大志等人的案例后,新京报记者采访了首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科危重症中心主任侯晓彤 ,广东省中山市人民医院副院长、ECMO研究室主任李斌飞,中国医学科学院阜外医院体外循环中心主任吉冰洋,由他们解读ECMO技术及其在新冠肺炎中的应用。以下为新京报记者与侯晓彤、李斌飞、吉冰洋的对话 。

:能否介绍一下ECMO的工作原理?

:ECMO是重症治疗方面的一种技术,并不是针对新冠肺炎的。它是把人的静脉血引出来变成动脉血,再打回人体内,有循环辅助和呼吸辅助的作用 ,所以在心脏或者呼吸功能衰竭的时候,它可以代替人的心和肺起作用,等待心肺功能恢复 。

:简单来说,ECMO就是通过设备暂时替代心脏和肺。对于肺炎患者来说,他的肺里都是炎症,用ECMO可以让他的肺休息一下。

:那ECMO可以用于新冠肺炎患者吗?

:新冠肺炎病毒主要攻击的是肺,很多病人因此出现严重呼吸功能不全、低氧血症,甚至危及生命。这是ECMO的适应证之一,是可以采用ECMO的手段进行辅助的 。

:但要想把病治好,光靠ECMO是不行的。临床医生给病人上完(ECMO的)机器后,该治疗肺的还要治疗肺,该治疗心脏的还要治疗心脏,不是说我一上机器,其他的医生就都不用管了,大家还要继续治 。

ECMO只是给医生争取到了更多的治疗时间 。就像我本来今天考试 ,但是考试时间忽然推迟了一个月 ,这一个月内你不复习,考试照样不及格。

医护人员正在给病人安装ECMO机器。受访者供图

:所以严格说来,ECMO不是在治疗新冠肺炎 ?

:新冠肺炎是病毒性肺炎,我们一般认为病毒性肺炎是自限性的,也就是说发展到一定程度后能自动停止,大多数患者靠自身免疫力就可痊愈。ECMO跟药不一样,它只是“向死神买时间”,并不治疗原发病。

:新冠肺炎的临床表现很复杂、很凶猛 ,所以不能简单地说ECMO治愈新冠肺炎,只能说它能提供某些方面的帮助。

现在还不太好判断ECMO在新冠肺炎中的表现,因为已知的案例太少了。但相对来说 ,年轻人的使用效果好一点 。

:什么样的病人适合使用ECMO?

:患者病症比较单一的 。比如单纯的肺炎、心肌炎,还有心脏手术后的心塞、一些冠脉引起的心脏骤停,用ECMO的治疗效果会比较好 。ECMO也是有适应症的,它针对心和肺的问题效果会独特一点,针对其他问题就还是摸着石头过河,要看具体情况。

:使用ECMO的前提是撤掉ECMO后 ,肺功能可以恢复,其他器官功能也要比较好  。但此次新冠肺炎患者中很大一部分是老年人,有些基础病变比较严重,这种情况不建议用 。

:有的病人可能上机器上得特别晚,其他器官已经坏了;有的病人本身就有很多基础病。这两种情况下,上了ECMO死亡的风险会较高。

我有一个朋友 ,有一天半夜给我打电话,说他父亲在抢救,已经按压一个半小时了 。他哭着说,你带人过来把机器(ECMO)给他装上 ,不能让他父亲这样死 。我一听就知道已经来不及了 ,所以我虽然过去了 ,但没带机器。

具体到这次疫情 ,是否适合上ECMO,总的来说就是看病人是不是只有心脏和肺受到了损伤。如果病人的其他器官也因为缺氧受到损伤,上了ECMO之后,效果可能也不太好  。

:病人使用ECMO后存活率如何?

:像心外科的病人,用ECMO的存活率是1/3;暴发性心肌炎的病人,一般能活2/3以上;呼吸衰竭的病人能活50%-60%。所有病种平均能活百分之四十几,也就是小一半的病人。而这些病人不用ECMO可能都不能存活 ,所以有一个说法,叫ECMO重新界定了生死的界限 。这就是ECMO的意义所在——ECMO成为这些病人的最后一道防线。

:一般来说 ,ECMO对患者的支持时间能有多长?

:有三个月的,有半年的,这跟病人的恢复情况相关。上ECMO是不得已,支持的时间长、撤不了机器也是不得已 。比较理想的状态是,用ECMO进行关键支持后,患者就进行了器官移植,或者器官能够自己恢复 。这种情况下就可以撤掉机器 ,恢复传统治疗。

:2010年,我们的一个病人用ECMO辅助了174天 ,脱机后存活了  。就我所知 ,现在使用ECMO最长已经超过一年了。

如果是病毒性肺炎的话,一般两周左右就可以了 ,长的也有一个月以上的 。

首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科危重症中心主任侯晓彤。网络视频截图

:在临床中使用ECMO会有风险吗  ?

:ECMO毕竟是个机器,它不是人 ,所以会有一些并发症。比如病人使用ECMO必须抗凝  ,所以就可能出现出血、栓塞等并发症 ,由此可能造成脑栓塞、肢体缺血、截肢等等 。另外上机器时间长了,病人还可能感染——比如他心肺虽然最终恢复了  ,但因为感染还可能死亡。

:ECMO的使用不是一个完全标准化的过程。它面临着错综复杂的判断和处理操作 ,步步都牵扯到病人的安危。比如一个病人心跳停了 ,医生在那里按压  。ECMO在心跳没停之前到了 ,最后的效果可能就非常好;但如果你跑慢了,路上多花了半小时 ,最后的效果可能就差一些。

所以使用ECMO有很多变数 ,而且不是跟技术程度、标准化相关的,有时候就是一种快速反应。

:武汉大学中南医院急救中心副主任夏剑曾对媒体表示,湖北省大部分三甲医院都有ECMO设备。而公开信息显示 ,截至2018年末,武汉市有三级甲等医院27个 ,湖北省有70个(含部队医院)。就你所知,现在ECMO在全国的推广情况如何?

:中国生物医学工程学会体外循环分会2018年的统计数据是,中国有260家医院可以做ECMO,大部分是三级甲等医院。

:现在很多医院想做ECMO但做不了 ,因为整个医院的技术达不到 。我的感觉是,目前掌握了ECMO技术的大部分都是部属医院,地区医疗中心数量不多。

:除了设备之外,使用ECMO还需要哪些条件?

:首先技术人员非常重要。启动ECMO一般需要5人以上的专业医护团队  ,不同的ECMO类型需要不同专业的医护人员  ,可能要有ICU医生护士、心脏/血管外科医生、体外循环医生、呼吸重症医生、急诊科医生、超声医生、呼吸治疗师等。

此外,ECMO还需要许多配套使用的设备,比如呼吸机、血滤机、主动脉内球囊反搏等  。

对于一些不具备危重症处理能力的医疗单位  ,可以在ECMO辅助下将重症病人安全转运到具备相应收治能力的大医院。目前,在包括救护车、直升机和固定翼飞机等转运工具的支持下 ,可进行全球危重患者的转运。

:目前 ,全国掌握ECMO技术的医生大概有多少人?

:阜外医院的体外生命支持团队,有包括体外循环医生、心脏外科医生、外科ICU医生、CCU和内科ICU医生及急诊科医生、超声科医生和各重症监护室护士大约30人左右。

中国医学科学院阜外医院体外循环中心主任吉冰洋。网页截图

:我们科室专门做ECMO的有8个大夫,再加上两个主任医师,总共有10个人  ,已经算是多的了。好多医院的ECMO一年不到5例,掌握这项技术的人并不多,所以260家医院,能有2000名医生可以操作就算不错了。掌握ECMO的医生还是很稀缺的。

同一个病人,去一家一年做100例的医院和一家一年做5例的医院,结果可能不一样。ELSO(体外生命支持组织)的数据显示,例数多的ECMO中心 ,病人的生存率要明显高于例数低的中心,我国的数据也得到了相同的结果。

:在这次的疫情中,是否可能在短时间内大范围推广使用ECMO?

:目前的条件很难做到,因为专业的医护人员和设备耗材都相对短缺 。我们可以通过标准化的培训 ,培养出具备基本ECMO操作能力的医护人员。但这种培训至少需要3个月,而且培训之后还需要一定的临床实践来积累经验 。

:使用一次ECMO,大概要花多少钱  ?

:北京安贞医院有六七台ECMO机器,设备本身价格是每台100多万。像管道、插管这些耗材 ,每个地区的价格不太一样,一套耗材的费用在5万到10万之间。一名患者一般用机器的时间约为一周,也就使用一套耗材。

很多人觉得用ECMO特别贵,其实不是这样的 。比如我选择最简单的耗材,用一次ECMO需要5万块。但上ECMO的病人都是重症病人,他治病总共花了50万,其中大部分钱是花在ICU和ICU里各种设备、药物上的。所以不是ECMO贵,是要救活这个病人的各种成本加在一起很贵。

:如果仅从机器的角度讲 ,一台机器的成本100多万,还不如超声仪器贵。开一次机要3万-5万,为了延续生命,还是可以考虑。

广东省中山市人民医院副院长、ECMO研究室主任李斌飞 。网页截图

:擅长心脏移植、危重症与急救的台北市长、台大医院外科医师柯文哲曾经在一段演讲里提到过ECMO的伦理问题,你怎么看?

:柯文哲说过一句话,“ECMO做多了,医生会变成上帝”,说的就是伦理问题。因为在ECMO的操作中,是医生选择病人,医生在决定病人的生死。

我抢救过一个病人,心脏按压了2小时,外科大夫找我们说要装ECMO,我说不能装,这样的病人肯定活不了。后来他们主任跟我说 ,这个病人不安也是死 ,咱们安一下吧。结果安上的第二天病人就醒了 ,第4天撤了 ,病人活了。我立刻就有一个感觉 ,我们真的可以决定病人的生死。

对于普通人来讲 ,很多人可能认为我家亲人必须抢救 。但你救一个人用的是全社会的资源,这就存在一个什么情况的病人该救、什么情况的病人不该救的问题 。

打个比方,如果所有的人都救,最终的结果可能是你用了100台ECMO机器、去救100个人、花了几千万,但只救活了10个人 ,另外90个病人都白费了 。这个时候你就要思考,是不是应该把这个资源用得更好一些 ?是不是应该挑选更合适的病人?这就是伦理。

:此次新冠肺炎疫情中 ,有一些患者使用了ECMO技术后并最终治愈 ,公众可能会对这项技术在新冠肺炎中的表现特别期待 。

:我对ECMO的技术没什么怀疑的 ,主要就看上机器的时机。

在这次的疫情里,我希望ECMO能恰到好处地发挥作用 ,但不要变成滥用。因为归根结底,ECMO是一个比较稀缺的医疗资源 ,使用它需要大量的人力、物力。但对于一些年轻的、身体基础状况好的患者,使用ECMO还是有一定价值的,至少可以积极一点。

对于ECMO来说 ,这次的疫情可以算是一个考验 ,我们也希望经过这次的事情 ,能让我们的认知更加成熟。

新京报记者李桂韩沁珂付子洋

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